Imię Nazwisko Krakow, dnia .................
Adres
Rok i kierunek studiów
Numer albumu

Szanowny Pan
Prof. dr hab. .........
Dziekana ds. Studenckich i Dydaktyki
Wydziału .......

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wpis warunkowy w semestrze zimowym/letnim roku akademickiego ......../........  z przedmiotu ......... (przedmiot) prowadzonego przez  ...................
Jednocześnie pragnę nadmienić, iż pozostałe przedmioty zostały przeze mnie zaliczone w wyznaczonych terminach.
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Z poważaniem,
(imię i nazwisko)